Iscrizione Dovera 2023 DOMANDA DI ISCRIZIONE DOVERA 2023 Centro estivo “UN’ESTATE EPICA” Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali per le dichiarazioni mendaci, falsità in atto e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/00 LE QUOTE DI ISCRIZIONE VERRANNO ACCETTATE SOLO TRAMITE PAGAMENTO CON BONIFICO BANCARIO BANCO POPOLARE – Filiale di Crema-Ombriano NB: nel caso vengano iscritti 2 o più fratelli si applica lo sconto del 25% sulla retta dal secondo figlio. La quota della prima settimana andrà versata all’atto di iscrizione, per le settimane successive dovrà essere effettuata entro il giovedì che precede la settimana di frequenza. I BUONI MENSA saranno da acquistare a parte. Seguirà aggiornamento con informazioni su costi e modalità. Sarà possibile anche portare il pranzo al sacco DICHIARA A) DATI DEL RICHIEDENTE (GENITORE/ADULTO) Nome Cognome Comune di residenza Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Indirizzo di residenza Codice fiscale Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Telefono Cellulare E-Mail In qualità di PadreMadreTutore Dati anagrafici figlio/a Compila il modulo con i dati anagrafici del figlio/a che si desidera iscrivere. Tutti i campi sono obbligatori. Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Nazione Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Indirizzo di residenza Sesso: MaschioFemmina Per il proprio figlio che ha appena finito di frequentare: il primo anno della scuola dell'infanziail secondo anno della scuola dell'infanziail terzo anno della scuola dell'infanziala prima classe della scuola primariala seconda classe della scuola primariala terza classe dalla scuola primariala quarta classe della scuola primariala quinta classe della scuola primaria Non saranno ammessi bambini in attesa di frequentare il primo anno di scuola dell’infanzia. Iscrive il figlio per le seguenti settimane: Dal 03/07 al 07/07Dal 10/07 al 14/07Dal 17/07 al 21/07Dal 24/07 al 28/07Dal 31/07 al 04/08Dal 07/08 al 11/08 In particolare, chiede di usufruire delle seguenti opzioni: OPZIONE TEMPO PIENO con orario dalle ore 8.00 alle ore 17.00 - 45.00 euro alla settimanaOPZIONE PART-TIME MATTINO SENZA PRANZO dalle 8.00 alle 12.00 - 29.00 euro alla settimanaOPZIONE PART-TIME POMERIGGIO dalle 13.00 alle 17.00 - 29.00 euro alla settimana Siete interessati al servizio di PRE orario (sarà attivo solo in caso di 8 iscrizioni) ? SìNo Siete interessati al servizio di POST orario (sarà attivo solo in caso di 8 iscrizioni) ? SìNo Vostro figlio ha allergie o intolleranze gravi? Se sì, indicare quali Vostro figlio si trova in una di queste condizioni: Disabilità fisiche, psichiche o sensoriali certificateParticolari problematiche di saluteAssunzione di farmaci con frequenza costante In caso positivo, per ciascuna delle situazioni sopra elencate siete pregati di contattarci all’indirizzo dovera@koalacoopsociale.it Autorizzate Vostro figlio ad essere fotografato o video-ripreso durante lo svolgimento delle varie attività? SìNo Le foto e i video verranno utilizzati per documentare le attività del servizio, anche attraverso la stampa locale e i social. Chi dobbiamo contattare in caso di necessità? Nome Cognome Parentela Indirizzo Recapito telefonico Persone Delegate al ritiro del minore (oltre ai genitori) Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela consegnare copia delle carte d’identità delle persone delegate ai coordinatori del centro il primo giorno di frequenza Dichiara Di aver sottoposto il figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione, alle vaccinazioni obbligatorie. SìNo Che il proprio figlio/a non necessita, per la partecipazione alle attività proposte dal servizio, della presenza di un assistente ad personam o, in caso contrario, di aver provveduto a segnalare preventivamente tale necessità, concordando con l’équipe pedagogica la specifica richiesta di assistenza. Di essere a conoscenza che l’inserimento del figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione presso il servizio scelto, è soggetto a valutazione e osservazione da parte dell’équipe pedagogica e, qualora non fossero rispettate le Norme di Frequenza, l’iscrizione potrà essere revocata. INFORMATIVA PRIVACY Dichiara di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati redatta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.) PAGAMENTO IBAN IT 71 I 05034 56847 000000104615 NB. Nella causale del bonifico specificare nome e cognome del bambino, seguiti dalla dicitura “retta centro estivo DOVERA” con il periodo per cui si sta pagando dal……………..........al…….……………..….Le rette si possono pagare mensilmente o settimanalmente (tassativamente entro il GIOVEDI’ della settimana prima che si frequenterà) Allegare copia della distinta di bonifico
