Laboratori BINARIO 3 DOMANDA DI ISCRIZIONE Laboratori BINARIO 3 PER ISCRIZIONI COMPILARE IL FORM SOTTOSTANTE IN CASO DI NECESSITA’ O CHIARIMENTI SCRIVERE A binario3@koalacoopsociale.it Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali per le dichiarazioni mendaci, falsità in atto e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/00 DICHIARA A) DATI DEL RICHIEDENTE (GENITORE/ADULTO) Nome Cognome Comune di residenza Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Indirizzo di residenza Codice fiscale Telefono Cellulare E-Mail In qualità di PadreMadreTutore Dati anagrafici figlio/a Compila il modulo con i dati anagrafici del figlio/a che si desidera iscrivere. Tutti i campi sono obbligatori. Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Nazione Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Indirizzo di residenza Sesso: MaschioFemmina Per il proprio figlio che frequenta la classe: il primo anno della scuola secondaria di II gradoil secondo anno della scuola secondaria di II gradoil terzo anno della scuola secondaria di II gradoil quarto anno della scuola secondaria di II gradoil quinto anno della scuola secondaria di II grado Iscrive il figlio per i seguenti laboratori: [checkbox* laboratori "MEDITAZIONE E CORPO: il mercoledì dalle 14.30 alle 16" "TRAINING COGNITIVO: il giovedì dalle 14.30 alle 16"BRAND IDENTITY: il giovedì dalle 14.30 alle 16" "FUMETTO FACTORY: il martedì dalle 17 alle 19"] Vostro figlio si trova in una di queste condizioni: Disabilità fisiche, psichiche o sensoriali certificateParticolari problematiche di saluteAssunzione di farmaci con frequenza costante In caso positivo, per ciascuna delle situazioni sopra elencate siete pregati di contattarci all’indirizzo binario3@koalacoopsociale.it lasciando il vostro numero di telefono. In caso di necessità di assistenza provvederemo a ricontattarvi e a richiedere incontro con i servizi sociali. Liberatoria fotografica minori: AutorizzoNon Autorizzo Il minore ad essere ripreso in registrazioni video, audio e fotografiche, o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine (anche in primo piano), il nome e la voce, da soli, con i compagni, con gli educatori ed enti esterni, durante lo svolgimento di attività educative e progettuali organizzate e a condividere le immagini con voi genitori. Chi dobbiamo contattare in caso di necessità? Nome Cognome Parentela Indirizzo Telefono Persone Delegate al ritiro del minore (se necessario) NB: Il primo giorno di frequenza portare una fotocopia della carta d’identità delle persone delegate al ritiro del minore Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Dichiara Di aver sottoposto il figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione, alle vaccinazioni obbligatorie. SìNo Che il proprio figlio/a non necessita, per la partecipazione alle attività proposte dal servizio, della presenza di un assistente ad personam o, in caso contrario, di aver provveduto a segnalare preventivamente tale necessità, concordando con l’équipe pedagogica la specifica richiesta di assistenza. Di essere a conoscenza che l’inserimento del figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione presso il servizio scelto, è soggetto a valutazione e osservazione da parte dell’équipe pedagogica e, qualora non fossero rispettate le Norme di Frequenza, l’iscrizione potrà essere revocata. INFORMATIVA PRIVACY Dichiara di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati redatta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.) Δ
