Iscrizione Infanzia Primaria Laboratorio Arte-Terapia Vailate 2024/2025 DOMANDA DI ISCRIZIONE Iscrizione Infanzia Primaria Laboratorio Arte-Terapia Vailate 2024/2025 SERVIZIO PRE POST VAILATE 2024/2025 Iscrizione Infanzia/Primaria Vailate LABORATORIO ARTE-TERAPIA IN CASO DI NECESSITA’ O CHIARIMENTI SCRIVERE A vailate@koalacoopsociale.it OPPURE CHIAMARE IL NUMERO 324 9961825. L’IBAN SU CUI EFFETTUARE I BONIFICI E’ IL SEGUENTE: IT91H0306909606100000155862 N.B.: nella causale del bonifico specificare SEMPRE nome e cognome del bambino seguiti dalla tipologia di servizio e dal mese che si sta pagando Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali per le dichiarazioni mendaci, falsità in atto e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/00 DICHIARA A) DATI DEL RICHIEDENTE (GENITORE/ADULTO) Nome Cognome Sesso: MaschioFemmina Comune di residenza Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Indirizzo di residenza Luogo di nascita Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Data di nascita Nazione di nascita (se diversa da Italia) Codice fiscale Telefono Cellulare E-Mail In qualità di PadreMadreTutore Dati anagrafici figlio/a Compila il modulo con i dati anagrafici del figlio/a che si desidera iscrivere. Tutti i campi sono obbligatori. Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Nazione Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Indirizzo di residenza Istruzione Figlio: Classe/Sezione: Vostro figlio ha allergie o intolleranze gravi? SìNo Se sì, indicare quali BARRARE L’OPZIONE DI INTERESSE: Frequenza Laboratorio Arte-Terapia 29/11/24 Vostro figlio si trova in una di queste condizioni: Disabilità fisiche, psichiche o sensoriali certificateParticolari problematiche di saluteAssunzione di farmaci con frequenza costante In caso positivo, per ciascuna delle situazioni sopra elencate siete pregati di contattarci all’indirizzo vailate@koalacoopsociale.it In caso di necessità di assistenza provvederemo a ricontattarvi e a richiedere incontro con i servizi sociali Autorizzo il minore ad essere ripreso in registrazioni video, audio e fotografiche, o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine (anche in primo piano), il nome e la voce, da soli, con i compagni, con gli educatori e enti esterni, durante lo svolgimento di attività educative e progettuali organizzate e a condividere le immagini con voi genitori. AutorizzoNon Autorizzo Chi dobbiamo contattare in caso di necessità? Nome Cognome Parentela Indirizzo Telefono Persone Delegate al ritiro del minore (oltre ai genitori) NB: Il primo giorno di frequenza portare una fotocopia della carta d’identità delle persone delegate al ritiro del minore Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Dichiara Di aver sottoposto il figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione, alle vaccinazioni obbligatorie. SìNo MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL SERVIZIO Il pagamento del servizio, a carico della famiglia, avverrà tramite bonifico bancario alla Cooperativa, la quale emetterà regolare fattura al termine del mese frequentato. ATTENZIONE: L’iscrizione comporterà anche l’immediato pagamento del servizio (Laboratorio). INFORMATIVA PRIVACY Dichiara di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati redatta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.) Δ