Iscrizione Costruire Ponti Vailate 2024 DOMANDA DI ISCRIZIONE Costruire Ponti Vailate 2024 DOMANDA DI ISCRIZIONE CENTRO INVERNALE COSTRUIRE PONTI VAILATE 2024 IL PAGAMENTO ANDRÀ CARICATO TRAMITE COPIA DELLA DISTINTA DI BONIFICO ALLA FINE DI QUESTO MODULO L'IBAN AL QUALE EFFETTUARE I BONIFICI E’ IL SEGUENTE: IT91H0306909606100000155862 NB. Nella causale del bonifico specificare nome e cognome del bambino, seguiti dalla dicitura “retta Costruire ponti Vailate” con il periodo per cui si sta pagando dal……………..........al…….……………..…. IN CASO DI NECESSITA’ O CHIARIMENTI SCRIVERE A vailate@koalacoopsociale.it OPPURE CHIAMARE IL NUMERO 324 9961825. L’iscrizione andrà effettuata al massimo entro mercoledì 18/12/2024 Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali per le dichiarazioni mendaci, falsità in atto e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/00 DICHIARA A) DATI DEL RICHIEDENTE (GENITORE/ADULTO) Nome Cognome Sesso: MaschioFemmina Comune di residenza Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Indirizzo di residenza Luogo di nascita Seleziona una regione_Comuni soppressiAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia-RomagnaFriuli-Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino-Alto Adige/SüdtirolUmbriaValle d'Aosta/Vallée d'AosteVenetoSeleziona una provinciaSeleziona un comune Data di nascita Nazione di nascita (se diversa da Italia) Codice fiscale Telefono Cellulare E-Mail In qualità di PadreMadreTutore Dati anagrafici figlio/a Compila il modulo con i dati anagrafici del figlio/a che si desidera iscrivere. Tutti i campi sono obbligatori. Nome Cognome Luogo di nascita Provincia Nazione Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Indirizzo di residenza Per il proprio figlio che sta frequantando: il primo anno della scuola dell'infanziail secondo anno della scuola dell'infanziail terzo anno della scuola dell'infanziala prima classe della scuola primariala seconda classe della scuola primariala terza classe della scuola primariala quarta classe della scuola primariala quinta classe della scuola primaria Iscrive il figlio per i seguenti periodi: (selezionare uno o più periodi a cui si è interessati) 23 (8.00 17.00)– 24 (8.00-13.00) DICEMBRE (45 euro)27 DICEMBRE 8.00 – 17.00 (35 euro)30 (8.00 17.00) – 31 (8.00-13.00) DICEMBRE (45 euro)2 – 3 GENNAIO ore 08.00-17.00 (55 euro) Riduzione fratelli: sull’iscrizione del secondo fratello sconto del 20% Per chi effettuerà l’iscrizione per tutti i periodi verrà applicato uno sconto del 10% sul costo totale. In caso di secondo figlio iscritto, lo sconto del 10% verrà applicato dopo aver applicato lo sconto fratello del 20%. Possibilità di uscita e rientro per la pausa pranzo (12.30-13.30) oppure di pranzo al sacco Vostro figlio ha allergie o intolleranze gravi? SìNo Se sì, indicare quali Vostro figlio si trova in una di queste condizioni: Disabilità fisiche, psichiche o sensoriali certificateParticolari problematiche di saluteAssunzione di farmaci con frequenza costante In caso positivo, per ciascuna delle situazioni sopra elencate siete pregati di contattarci all’indirizzo vailate@koalacoopsociale.it In caso di necessità di assistenza provvederemo a ricontattarvi e a richiedere incontro con i servizi sociali Autorizzate Vostro figlio ad essere fotografato o video-ripreso durante lo svolgimento delle varie attività? AutorizzoNon Autorizzo Le foto e i video verranno utilizzati per documentare le attività del servizio, anche attraverso la stampa locale e i social. Chi dobbiamo contattare in caso di necessità? Nome Cognome Parentela Indirizzo Telefono Persone Delegate al ritiro del minore (oltre ai genitori) NB: Il primo giorno di frequenza portare una fotocopia della carta d’identità delle persone delegate al ritiro del minore Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Nome Cognome e parentela Dichiara Di aver sottoposto il figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione, alle vaccinazioni obbligatorie. SìNo Che il proprio figlio/a non necessita, per la partecipazione alle attività proposte dal servizio, della presenza di un assistente ad personam o, in caso contrario, di aver provveduto a segnalare preventivamente tale necessità, concordando con l’équipe pedagogica la specifica richiesta di assistenza Di essere a conoscenza che l’inserimento del figlio/a, per cui si chiede l’iscrizione presso il servizio scelto, è soggetto a valutazione e osservazione da parte dell’équipe pedagogica e, qualora non fossero rispettate le Norme di Frequenza, l’iscrizione potrà essere revocata. INFORMATIVA PRIVACY Dichiara di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati redatta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.) MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL SERVIZIO Si prega di caricare copia della distinta di bonifico Il pagamento del servizio, a carico della famiglia, avverrà tramite bonifico bancario alla Cooperativa. Nel caso in cui la famiglia dovesse trovarsi in una situazione debitoria verso la Cooperativa, ma volesse usufruire del Servizio, dovrà necessariamente provvedere al pagamento del debito prima di richiedere la frequenza del servizio. Il servizio verrà garantito con un numero minino di iscritti di almeno 10 beneficiari per ogni periodo di frequenza. ATTENZIONE: L’iscrizione comporterà anche l’immediato pagamento del servizio. In caso di mancato raggiungimento del numero di iscritti per l’avvio, la Cooperativa rimborserà le famiglie entro il termine del mese successivo. Δ